La consulta por poliuria es común en la atención primaria y a menudo puede ser un reto diagnóstico que requiere de una cuidadosa consideración. Este artículo proporciona un enfoque estructurado y lógico para investigar la poliuria, pone de relieve la importancia y la pertinencia de varias pruebas, y asesora sobre cuándo derivar a un especialista.
Viñeta clínica: Un paciente 43 años de edad, de sexo masculino, profesor, se presentó a su médico de cabecera con micción frecuente y polidipsia desde hacía seis semanas. Estaba emitiendo grandes volúmenes de orina durante el día y la noche, pero negó disuria o urgencia miccional. Su consumo de líquidos fue de aproximadamente dos litros al día e incluyó dos tazas de té. No tenía antecedentes médicos de interés. Informó que no hubo pérdida de peso, cambios en la visión, o perturbación del intestino, y no tomó drogas, incluyendo medicamentos de venta libre o remedios a base de hierbas. No había antecedentes familiares de diabetes o enfermedad renal. El examen clínico no reveló alteraciones y su presión arterial era de 138/84 mm Hg.
¿Cuál es la siguiente investigación?
La historia clínica
Una historia clínica cuidadosa es esencial para distinguir entre poliuria y el incremento frecuencia urinaria (ver glosario de términos). El volumen de orina puede ser difícil de cuantificar para los pacientes y el uso de las cartas de fluidos (registros de entrada y salida de líquido) puede ser útil con ese propósito. La presencia de los síntomas urinarios se debe establecer, junto con la cronología de la micción (nocturna, durante todo el día, o ambas). Esto puede ayudar a los médicos a distinguir entre las posibles causas y su la relación con los trastornos tubulares frente a anormalidades anatómicas, tales como el síndrome de vejiga hiperactiva o enfermedad prostática en la que están presentes -en lugar de poliuria- el incremento de la frecuencia miccional y la urgencia de micción.
Glosario de términos
Poliuria: producción de “anormal” grandes volúmenes de orina (> 3 L / día en adultos).
Incremento de la frecuencia urinaria: excesiva necesidad de orinar, lo cual no es normal para el paciente. El volumen total de orina se encuentra dentro de los límites normales.
Polidipsia: sed excesiva es un síntoma de una enfermedad o trastorno psicológico (como resultado del consumo de > 3 L / día).
Nicturia: necesidad de despertar del sueño para orinar (orinar una vez por noche se presume dentro de la normalidad).
Osmolaridad: medición de la concentración de soluto afectada por el contenido de agua, temperatura y presión ambiente. Se puede calcular usando los datos de laboratorio como [2Na + ] + [2K + ] + [glucosa] + [urea] (mmol / L).
Osmolalidad: medición de la concentración de soluto que es independiente de la temperatura y la presión. Esta medición de laboratorio se presenta como el número de moles de soluto por litro (mmol / kg).
La poliuria y polidipsia se experimentan regularmente juntas y comparten causas similares.
Prevalencia de población de las enfermedades que pueden causar poliuria.
Diabetes: La diabetes mellitus afecta a más de 1 de cada 20 personas en el Reino Unido y es la causa más común de poliuria, tanto en niños como en adultos. 1 La diabetes se debe sospechar, sobre todo si el paciente tiene una historia asociada de pérdida de peso (diabetes tipo 1) o antecedentes familiares de diabetes (diabetes tipo 2).
Insuficiencia cardíaca: Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden experimentar nocturia, debido a la acumulación de líquido como edema pedal que reingresa a la corriente de la sangre cuando el paciente se encuentra en posición horizontal.
Hipertensión arterial: Los pacientes mayores con hipertensión también pueden tener poliuria nocturna como resultado de los efectos de la hipertensión en la fisiología cardiovascular y renal. 2
Insuficiencia renal: la insuficiencia renal moderada a la enfermedad renal crónica grave tienen una prevalencia de 0,2% en la población general y en ocasiones pueden dar lugar tanto a poliuria como a nocturia 3 Por lo tanto es necesario comprobar si hay hematuria visible o microscópica y descartar causas sistémicas de enfermedad renal (artralgia, erupciones cutáneas y síntomas constitucionales), ya que la evidencia anecdótica sugiere que los pacientes con vasculitis y lupus eritematoso sistémico en ocasiones pueden presentarse con poliuria.
Prevalencia poblacional de las enfermedades que causan poliuria
Frecuentes (> 1 de cada 10)
Diuréticos / cafeína / el alcohol *
Diabetes mellitus 1
Litio 8
Insuficiencia cardíaca *
Infrecuentes (1 en 100)
Hipercalcemia 6
Hipertiroidismo 9
Raras (1 en 1000)
Insuficiencia renal crónica 3
Polidipsia primaria *
Hipopotasemia *
Muy raras ( 6,5%) también se puede usar para el diagnóstico de diabetes, si no hay condiciones que excluyan su uso (por ejemplo, en los niños, el uso de esteroides). La diabetes mellitus se puede excluir en gran parte como una causa de la poliuria si la glucosa en plasma en ayunas está dentro del rango normal, sin embargo, esto no siempre es cierto para una HbA 1c normal.16
Urea, creatinina, y electrolitos (incluyendo calcio):
Estas pruebas simples permiten la evaluación de la función renal y pueden ayudar al diagnóstico. La hipernatremia es un buen marcador de verdadera depleción de agua,17 mientras que la hipopotasemia, un trastorno electrolítico común, es una causa poco frecuente de la poliuria. Las anormalidades del calcio pueden justificar la determinación de la hormona paratiroidea, fosfato, y mediciones de fosfatasa alcalina para explorar causas subyacentes.
Pruebas de función tiroidea:
La tirotoxicosis ocasionalmente puede causar poliuria, como se describió anteriormente.
Evolución del caso clínico
Una tira reactiva de orina fue negativa con una densidad baja (<1,005). La ausencia de síntomas urinarios hizo una infección del tracto urinario poco probable. La función renal, el calcio y el potasio fueron normales. Un médico nefrólogo recomendó la comprobación de la la osmolaridad de la orina y del plasma. La osmolalidad plasmática fue alta (318 mmol / kg; normal 280-295 mmol / kg), y la osmolaridad urinaria fue baja (150 mmol / kg; normal 300-900 mmol / kg), lo que indica un problema con la capacidad del paciente para concentrar la orina.
Fue remitido a un centro de atención secundaria. Una prueba de privación de agua no tuvo efecto en la osmolaridad urinaria, que se mantuvo baja, lo que excluyó la polidipsia primaria.
La administración posterior de desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética) condujo a un aumento en la osmolalidad urinaria. La concentración de la hormona antidiurética fue baja, lo que confirmó la diabetes insípida.
La tomografía computada y resonancia magnética cerebral, las concentraciones de hormona pituitaria y la detección de autoanticuerpos (anticuerpos arginina vasopresina) fueron negativos.
El paciente fue diagnosticado de diabetes insípida central idiopática, lo que representa aproximadamente el 30% de los casos de diabetes insípida. Fue tratado con 10 g de desmopresina nasal diaria lo que mejoró sus síntomas y normalizó su bioquímica. Su osmolaridad plasmática y el sodio y fueron monitoreados para asegurar que se mantenía una homeostasis de fluidos adecuada.
Puntos de aprendizaje
En pacientes con aumento de la micción se realizará una historia clínica completa para determinar si se trata de un incremento de la frecuencia urinaria o de poliuria; un gráfico de balance de líquidos en el hogar puede ayudar a hacer esa distinción.
Debe descartarse el uso de drogas (por ejemplo, la cafeína, el alcohol, diuréticos y litio) y la diabetes mellitus en todos los pacientes con poliuria.
La prueba de orina con tira reactiva es útil, y la densidad específica de la orina puede orientar las investigaciones futuras.
La relación osmolalidad de plasma / orina puede ayudar a distinguir entre los diferentes diagnósticos.
Fuente: http://www.intramed.net/ira.asp?contenidoID=82348&uid=712334&fuente=inews
1 comentario
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